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河北邯郸在全国率先启动DRG支付方式改革纪实

时间:2020-08-11 22:20河北网(www.he-bei.cn)
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2019年10月12日-15日,为提升试点医疗机构管理人员工作能力和业务水平,市医保局组织试点医疗机构负责人赴北京、天津、沈阳学习DRG相关知识。

5月16-18日,为确保各DRG权重准确可行,市医保局组织技术指导组及医疗机构相关人员对DRG组权重进行评估。

2019年10月16-18日,市医保局组织邯郸市编码员队伍参加由DRG技术支持单位举办的病案编码强化培训班。

5月25日,市医保局举行第一次病案质量互查内部通报会,四个检查组(肿瘤组、神经外科组、心内科组、骨科组)分别就上周病案检查情况一一通报。

2019年12月27日,国家医疗保障局医药服务管理司熊先军司长一行5人,在省医保局党组副书记、副局长李胜群等陪同下,到邯郸市调研DRG付费改革国家试点工作进展及城乡居民“两病”门诊用药保障机制建设工作。

7月1日零时,邯郸市DRG支付管理平台上线运行启动仪式举行现场。

7月1日零时,邯郸市医疗保障局DRG(按疾病诊断相关分组)平台正式上线运行。这标志着邯郸市作为国家医保支付方式改革试点工作城市之一,在全国DRG付费方式改革试点城市中,率先启动DRG支付方式改革。市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院成为首批4家DRG上线运行医院。邯郸市辖区内城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人在首批运行医院接受住院治疗,均纳入DRG上线付费管理。

什么是DRG支付方式?这种支付方式有什么作用与好处?邯郸市在全国DRG付费方式改革试点城市中,是如何做到率先的?带着诸多问题,记者采访了市医保局有关负责同志。

医保支付方式改革之缘起

据介绍,医保支付方式改革是国家医改的重要环节。DRG(按疾病诊断相关分组)实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。通过DRG支付方式改革,可以进一步强化医保标准化、精细化管理,有效避免虚计收费、串换收费、超限收费、过度收费等违规行为,保障参保人员权益、提高医保基金使用效率。同时,促进医疗机构规范医疗服务行为,合理诊疗,主动降低成本;推动医疗机构不断提升医疗服务能力、服务质量和服务效率,进一步提高医疗资源和医疗费用的利用率。

邯郸市作为全省唯一的DRG付费方式改革试点城市,自去年5月起,按照国家医疗保障局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的路径,遵循“三坚持、三强化”的工作原则,通过一年来的探索,初步形成了DRG付费方式改革的“邯郸经验”,得到了国家医疗保障局的充分认可。

把握“三个坚持”确保改革方向正确

坚持医保主导,把握工作主动。通过深入学习和广泛沟通,市医保局领导班子充分认识到,由于各地市的经济水平、参保结构、医保政策、医疗水平等诸多因素不同,原参与国内DRG支付方式改革的技术支持团队都各具特点,带有明显的地域性。绑定一家公司全面负责本地改革工作,也可能导致与当地实际脱节。为此,市医保局在与国内十几家DRG技术支持团队沟通后,最终确定DRG付费改革工作由医保自己主导,并制定与邯郸市实际相适应的工作推进方案。

坚持专家支撑,确保改革效果。为了确保改革工作不走弯路,市医保局根据DRG付费改革工作的需要,规划建立咨询专家、质量控制、病案编码、信息化平台建设、权重与费率测算调整等五个团队。其中市医保局对接国家医保局确定的DRG专家团队中30余名专家,作为邯郸市专家咨询团队,负责指导邯郸市改革工作,并对开展的各项工作成效进行追踪评估。

坚持博采众长,赢取多方支持。DRG付费改革初期,市医保局没有确定一家DRG技术支持团队全面负责邯郸市的DRG改革工作,但也没有拒绝与各个技术支持团队的合作。在制定各项工作计划时,注重听取各个技术支持团队的意见,并在专家评估的基础上选择最优技术支持团队进行合作。大家围绕共同目标积极协作、同向发力,实现了1+1>2的最佳效果。同时,质量控制组在对工作进行评估的基础上,及时掌握各试点城市的工作进度与效果,适时学习,取长补短。

注重“三个强化”确保改革工作务实

强化专业素质,蓄积改革动力。DRG付费方式改革政策性、专业性非常强,既需要工作耐力,更需要专业能力。为此,市医保局坚持“走出去”与“请进来”相结合,着力明晰工作定位,提升专业素质,夯实软件基础。市医保局先后组织相关负责同志赴北京、沈阳等试点城市学习调研,与国家医保局DRG专家对接座谈,同湘潭、郴州建立合作关系。先后组织6期DRG培训会,邀请北京、沈阳等DRG专家授课,各县(市、区)医保部门负责人和全市二级及以上公立医院院长、医保主任、病案主任2000余人次参训。组织5次闭门座谈会,对医疗机构如何转变思路、应对改革等进一步统一思想、形成共识,有效提升了医疗机构抓好DRG改革的内生动力。

强化重点推动,夯实工作基础。将提高医保患者病案质量作为当前工作重中之重,下大力气,扭住不放,合力攻坚,推动全市二级及以上公立综合医疗机构全部完成了既往三年的历史病案数据的采集、清洗、入库和分组,并形成分组分析报告。在此基础上,邀请国家级专家对医保患者住院信息上传工作进行现场实操培训,并对2018年、2019年的病案进行了1%样本量随机抽样,对照原始病历进行数据质量评估检查。随后,又选拔6名编码员赴沈阳进行为期两个月的进修学习;聘请专家对业务能力较强的编码员组织5期400余人次深度培训,培养出一支能够对病案首页数据开展质量检查的专业编码员队伍。今年以来,市医保局还组织四家三甲医院每周开展一次病案质量互查,有效地提升邯郸市医保患者病案管理质量。

强化自主创新,搭建信息平台,组建信息平台建设团队。截至6月底,市医保局坚持自主创新,信息平台已基本搭建完成。一是完成自主技术框架平台搭建。对标国家信息平台技术标准,搭建邯郸市DRG自主平台,完成医保结算清单质控规则系统、分组器平台、数据采集系统、结算系统等开发工作。二是完成医疗机构信息系统接口改造,实时完成DRG支付数据采集、质控、分组和结算,全流程信息化。三是综合参照历年医保基金收支情况、历史结算费用信息完成权重、费率测算,并结合各学科实际情况进行权重的谈判、论证和调整,为后续模拟运行提供了基准。四是参与国家局信息平台联调测试。打通DRG试点从国家到地方系统落地工作,为国家医疗保障局标准推广和使用以及监管与评估平台提供验证渠道。

明确目标稳步推进

2020年1月,《国家医疗保障局办公室关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点进度情况的通报》(医保办发〔2020〕1号),邯郸市试点工作进度被国家医保局评为“进度优秀”。年初,邯郸市在对2019年DRG工作整体推进情况进行总结后,明确2020年7月1日在邯郸市四家三级甲等医院实现模拟运行、年底前在全市二级以上公立医院全面实现模拟运行的工作目标。疫情期间,邯郸市与支持单位、相关专家召开多次电话会议。在复工后,第一时间对原定的2020年DRG工作计划进行调整,并围绕确定的工作目标开展一系列的工作。

执行国家标准。实现了医院按国家医保局信息业务规范上传医保结算清单,使用国家规定的15项业务标准。首批试点四家医院完成DRG支付相关数据持续实时上报,保障医院上传数据的质量和及时性。形成专家梯队,注重建设本地专家团队、健全DRG专家队伍,形成传、帮、带的专家梯队,形成务实有效的交流培训平台。统一技术标准,引入国家医保局信息化建设团队,按照HASF架构重新搭建DRG管理平台,与国家医保局信息化建设规划保持高度一致,形成未来能够在全省推广的DRG信息化平台。完善配套政策,完成《邯郸市医保DRG付费结算管理办法(试行)》,研究DRG相关政策、配套机制,为全省推广DRG付费方式改革探索路径、积累经验。

按照DRG支付方式改革的整体安排,市医保局开展了2020年DRG总权重、支付导向及各DRG组权重的首次谈判工作。谈判共涉及22个MDC、140余名临床专家、668个DRG细分组,谈判采取医保局方搭建谈判平台,邯郸市本地临床专家自行博弈的方式。对于分组等相关问题,请国家级专家主持现场答疑。

通过与专家的谈判,对既往由于数据质量问题带来的权重测算偏差进行了调整。与此同时着眼邯郸市未来医疗整体水平的提升和各科室的发展,最终与专家一致达成权重调整结果。在668个参与权重谈判的DRG细分组中共322个组权重做出调整,其中内科组总权重下调2.14%,外科组与操作组总权重分别上调了2.46%与0.25%;伴有重要合并症与伴随病的病组总权重上调11%,不伴有合并症与伴随病的轻症病组总权重下调6%。

通过谈判,增加了医院管理者、医务工作者对医保支付改革的参与感。针对谈判中暴露的一些深刻问题,市医保局加紧与各医院进行沟通与协商,促使各方达成更好的合作。

持续优化平稳运行

经过前期多方面紧张有序的准备,经过积极与国家医保局相关负责人、医保研究院和DRG专家进行对接,7月1日零时,邯郸市医疗保障局DRG(按疾病诊断相关分组)平台正式上线运行。

市医保局相关负责同志表示,下半年将紧紧围绕“持续优化、确保平稳”的原则开展改革工作。

持续优化和完善DRG支付方案。密切关注上线运行后的效果与各方反馈,建立问题快速反应机制,实时组织局部权重谈判,合理调整DRG支付方案。

持续提升医保结算清单数据质量。强化国家医保局15项信息业务编码标准的落地、积极开展病案编码培训、定期组织病案质量检查。

建设DRG基金监管体系。通过医疗服务质量与医疗费用的数据分析,密切关注高靠诊断、分解住院等DRG支付制度下的新风险。发挥DRG精细化管理工具的潜力,建设与新的支付制度相匹配的基金监管体系。

建立DRG仲裁机制。成立DRG仲裁工作专家组,妥善处理实施DRG以后产生的特殊病例。

探索推进医疗机构绩效评价和薪酬制度改革,出具绩效评级和薪酬制度改革的指导意见。建立沟通机制,积极引导试点医院的管理团队及临床医护人员转变观念、把握改革机遇、落实配套政策。

及时总结经验,充分发挥邯郸市医保DRG试点先行先试的作用,配合国家局、河北省局统筹推进医保支付方式改革。

市医保局党组书记、局长杨柳林表示,随着DRG支付方式改革工作的不断深入,工作进入深水区、理论触及未知地带,亟待解决的问题、有待发掘的未知路径还很多。医保支付方式改革任重道远,距上级的要求和人民群众的期盼都还存在一定的差距。市医保局将继续深入学习贯彻国家医疗保障局的指示精神和相关要求,进一步加大推动力度,锐意改革创新,努力走出DRG付费改革的“邯郸之路”,创出落实改革政策的“邯郸经验”。

DRG平台上线运行期间,市医保局将根据运行实际情况,对运行中存在的分解住院、高编诊断、推诿重患等违规问题进行重点监管,力争实现医保、医院、患者三方共赢。DRG平台运行稳定后,将逐步把全市二级以上医疗机构全部纳入DRG线上支付管理。(邯郸日报记者佟荣满)

来源:邯郸日报

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