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从学者到医者角度看《伤寒论》

——评《赵进喜三阴三阳<伤寒论>讲稿》

赵进喜教授新著《赵进喜三阴三阳<伤寒论>讲稿》近日由中国中医药出版社出版。全书共三篇，上篇主讲经方的治学方法，总结三阴三阳的辨证方法及临床思维；中篇基于宋本《伤寒论》逐条注解条文，阐释条文内涵；下篇以医者的经验和学者的细心解释《伤寒论》疑难问题。

阐释三阴三阳实质

赵进喜结合古代哲学思想，基于《道德经》“道生一，一生二，二生三，三生万物”的阴阳三分法，提出三阴三阳系统论。他认为，三阴三阳实质是人体六大生理系统，而这六大系统的生理功能和气血阴阳的盛衰在不同人身上不一样，因此人群可以划分为六种体质。又进一步提出，三阴三阳辨证是在辨三阴三阳体质基础上的辨方证思路。临床可以通过判断患者的体质、诊断患者的疾病、辨别刻下的方证，以选方用药，形成“三位一体”的综合辨证思路。

如230条，阳明病，即阳明体质者发病，感受外邪后，更容易“不大便”，又出现“胁下硬满”与“呕”的症状，属小柴胡汤证。服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，因小柴胡汤和解表里，宣通三焦气机，清解郁热，宣透表邪。再如318条，少阴病，即少阴阳虚体质者发病，平素易手脚发凉。肝气郁滞后，表现为多种变证，“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，当用四逆散疏肝理气。为兼顾其少阴体质，方后加减用药，均在针对症状的同时，选取温热药物，如桂枝、五味子、茯苓、附子、薤白等。

逐条讲解《伤寒论》条文

赵进喜对《伤寒论》原文逐条训解，从以下五个方面，实现了《伤寒论》原创思维的守正创新。

结合临床训解原文作者处处从临床入手，从实际出发，防空玄，为伤寒学术增加实用之光辉。如34条论葛根芩连汤，“脉促者”，诸家多认为主热，但作者指出，促为数中一止，提示外感后心律失常，很可能为病毒性心肌炎，“表未解也，喘而汗出”，提示合并肺部感染。方用葛根芩连汤，葛根八两为君，可升清止泻，现代研究更可活血、抗凝、抗心肌缺血，黄连也可抗心律失常，为名中医魏执真教授治疗快速性心律失常的首选药物，二者相配，除针对“利遂不止”的症状外，更可兼顾心脏原发病。

参考《金匮要略》训解原文《金匮要略》与《伤寒论》系出同源，理法一致，《伤寒论》条文难解，旁参《金匮要略》当为正途。如39条大青龙汤，诸家多以方测证，认为其为表实兼里热，如柯韵伯说：“寒有轻重，伤之轻者，脉浮缓而身重。”但作者指出，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”可见大青龙汤病机当是水饮内停，饮走肢体，故身体疼重。饮邪有化热趋势，故无“脉微细、但欲寐、四肢厥冷”等少阴证，“溢饮”比一般感冒更强调发汗，故用大青龙汤“发之”。

前后贯通，以经解经《伤寒论》句法文气相通，古今注家均有共识，但鲜有注家真正从临床阐明前后文句的关联，作者擅于关联总结，常前后贯通，以经解经，以展现《伤寒论》全貌。如75条发汗后耳聋，属心肾不足，精气不能上通，照应264条少阳中风，两耳无所闻，为风火上扰，壅阻清窍。一虚一实，明其理法，可知75条之耳聋，为虚证，多伴心悸，且无胀痛；264条之耳聋，为实证，多伴堵塞闭胀，甚或疼痛，或目赤、胸满心烦。

注重文辞训诂《伤寒论》去今已远，倘若用白话文的含义理解字词，势必产生隔阂。作者参考《释名》《说文解字》《博雅》等相近时代的辞书，甚至南阳方言，为经典的语境注入了原汁原味的活力。如94条脉阴阳俱停，什么叫“停”？南阳有句土话叫“两头中停”，是两头相等，相对称的意思。《释名》曰：“停，定也，定于所在也。”引申出停当、妥当、妥帖等意。所以“脉阴阳俱停”，是指尺脉与寸脉相称，意味着正邪相争较均衡，所以此时容易出现战汗，可望痊愈。其他如“膀胱”之意，“胸胃”之辨，“表里”之别，均为作者从训诂中入手，得到的细微真章。

直面争议，回归本义面对《伤寒论》注疏中出现的争议，作者主张立足临床，回归经典本义，如历代诸家考究不休的“桂枝解肌、麻黄解表”，作者认为没有本质区别，只是桂枝汤适合于太阳卫阳不足的人而见外感表证，而麻黄汤适合于太阳卫阳太过的人而见外感表证。同时“中风”与“中寒”也与风邪、寒邪无关，而是根据临床表现来命名的方法，相对沉静的、偏于阴证的称为“中寒”；而相对兴奋的、偏于阳证的称为“中风”。作者对经方药物的使用，也主张贴近临床。如白虎加人参汤，人参究竟是如今的何参？诸家争论不休，作者求同存异，主张根据病情决定，回阳救逆用红参、高丽参，热病气阴两伤用西洋参，脾胃虚寒则用党参。

揭示经方运用的临床思维

作者强调活用经方，从临证上贯彻，在精神处会通，并提供了以下四种方法。

扩大或细化经方适应证如35条太阳病麻黄汤，本治疗风寒感冒，但日本汉方家用其治疗神经性遗尿、鼻炎及荨麻疹，这种经方适应证的扩大很值得学习。再如40条小青龙汤，今人用于治疗支气管哮喘，作者总结其具体表现为发热恶寒，伴有咳痰清稀，白泡沫样痰，往往没有口渴，也没有合并肺部感染，这种经方适应证的细化也很值得借鉴。

经方合用的临床思维如29条脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，似泌尿系感染表现，原书强调不当用桂枝汤，那应用何方？作者推荐小柴胡汤合五苓散，一可合表里，清少阳；一可利水气，解表通阳，二者合方，则可解决原书尚未解决的问题。

经方时方同用的临床思维作者拜师众多，常于经方的应用中融入诸名家的宝贵经验，大有巧手。如桂枝加葛根汤，若治疗老年颈椎病、腰椎病，可法韩志和教授强筋壮骨汤，加狗脊、杜仲、川怀牛膝、木瓜、鸡血藤、姜黄、桑枝等补肾强筋、祛风除湿之品；若用麻杏石甘汤治疗肺炎喘嗽，可师王今达教授“菌毒合治”之理，加车前子、石韦、黄芩、鱼腥草等清热解毒、清肺止咳之品等。

用其理法不用其方药针对第112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，作者悟出，此方一方面用桂枝、甘草温阳，另一方面用龙骨、牡蛎固脱，镇摄浮阳。在阴阳俱虚，尤其虚阳浮越时，两相搭配，则可挽救浮阳。此即喻嘉言所谓“盏中加油、炉中覆灰”，体现了补阳气和敛阳气同用的治疗思路。

从学者之伤寒，可见作者学术探究的严谨，到医者之伤寒，可见此书对中医临床的实际指导意义。（蒋里 北京中医药大学东直门医院）

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