• 政策要闻
• 社会民生
• 市场动态
• 深度聚焦
• 曝光台

为严厉打击骗取居民医保基金的行为，维护居民医保基金安全运行。近日，根据相关法律法规，邯郸市人力资源和社会保障局（以下简称邯郸人社局）、邯郸市公安局向社会公布居民医保”骗保“举报电话，邯郸市人社局：0310—8010389，邯郸市公安局：0310—3258135。

邯郸市人社局、邯郸市公安局联合发布通告严厉打击骗取居民医保基金违法犯罪行为。有下列行为之一即为骗取居民基金或造成基金损失：允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医；允许使用居民医保基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗项目；使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取居民医保基金支出；办理虚假住院或者虚记医疗费用；不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；允许使用居民医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；将居民医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；违反价格管理规定收取需要居民医保基金支付的医疗费用；其他骗取居民医保基金支出或者造成基金损失的行为。

对于“骗保”行为，有关部门将根据相关法律、法规从严处理。

河北省医保监管办法2月起施行

骗保将受联合严惩

《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》已经2015年12月10日省政府第71次常务会议讨论通过，自2016年2月1日起施行。

《管理办法》提出，本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

医疗机构、零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列九种骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医；允许使用基本医疗保险基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用；使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基本医疗保险基金支出；办理虚假住院或者虚记医疗费用；不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；违反价格管理规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用；其他骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为。

《管理办法》提出，参保人员应当遵守下列三项规定：在就医、购药时，主动出示基本医疗保险凭证，接受医疗机构、零售药店的证件查验，自觉履行诚信义务；不得采用冒用他人基本医疗保险凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

医疗保险经办机构及其工作人员有下列五种行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给基本医疗保险基金造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。这五种行为是：未依法履行基本医疗保险管理服务职责的；克扣或者拒不按时支付基本医疗保险基金的；丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的；骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出的；违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

《管理办法》提出，违反“不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用”规定的，由社会保险行政部门予以警告，责令改正，并可处二百元以上五百元以下的罚款。

相关新闻：

屡禁不止的医患合谋

在诸多骗保案中，颇具代表性的海南省安宁医院案，因其涉及金额庞大、牵连甚广，曾震动一时。

2013年，海南省著名的精神专科医院安宁医院，被查出套取国家医保资金2414万元，涉案人员上从院长、下至护士，海南医疗卫生系统共有43名干部，先后因贪腐涉案被查处。

由于精神疾病的复发率较高，患者一般需要长期治疗。因此，在此案中，安宁医院的医生便向病人承诺，病人可以回家休养，只需挂名在医院办理住院，定时来医院取药打针，就可以享受医保报销和免费拿药。而医院院方则借着虚报住院情况的“空指标”，获得了大量额外的医保报销。这笔套取而来的资金，一方面用于补贴这些“挂床住院”的病人，另一方面则作为业务奖金福利，回流到该院的各科室医护人员手中。

据海南省纪委的审查结果显示：安宁医院在2009年至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万元。

同年，湖南长沙的私立医院也爆发大范围巧立名目的骗保事件。

2013年1月24日，患有脊椎病的王平在长沙市中医医院住院治疗。出院时，王平发现，在收费清单上，出现了自己未曾做过的治疗项目，如梅花针、银针和拔罐等等。他甚至还拿到了价值1700元的大量疗养药，其中仅自付142元，医保则报销了1558元。王平说，因为开的药太多了，在这次住院后，全家一年内都不用再买疗养类药品。

同年7月，患有鼻炎的病人刘某在长沙市佑康医院就诊时，被建议住院治疗。5天后出院时刘某发现，自己所有的食宿、医药费用，佑康医院都以医保卡报销的形式与医保中心进行结算。除了入院时缴交的200元住院手续费之外，刘某自己一分未花，甚至在出院后还获得了医院的400元返还。

另一位病人则是在长沙麓山医院被诊断为颈椎病，住院5天。但他的病例上却写着：拔罐治疗903罐，相当于住院期间每天拔了180罐。

在上述情况中，医院以优惠或倒贴等方式诱导病人住院，患者则在自觉或不自觉的情况下，与医院达成共谋同盟，骗取医保基金。

同年8月，经多名患者爆料，长沙市医疗保险管理服务中心对辖内多家医院进行了调查。截至2013年8月底，长沙市医保中心共对71家定点医疗机构进行检查，最后共有18家定点医疗机构，分别被处以暂停医保结算一个月、三个月和六个月的处分，骗保涉案金额达 300多万元。

而在一些基层地区，骗保的型态和手段更为露骨。

位在福建省南平市延平区的延平区医院是一家二甲医院，由当地3家不同的医疗机构整编而成。该院由于医疗点分散，管理混乱，人才流失等原因，经营效益一直不好。从2011年起，担任该院院长的甘国明便打起了套取新农合资金，给医院“创收”的主意。

2011年2月份，延平区医院召开由院长牵头、各科室负责人参加的院委会，会上提出要“全院一盘棋”，套取新农合资金。拟定由医院内科、外科、精神科、手术室、药房等主要科室作为操作者，通过“享受免费体检”等诱因，收集参保人员的农保卡、医保卡、身分证原件及复印件等材料。掌握这些材料后，院方再通过大规模虚构入院手续、虚列治疗费用等手段，在两年内连续骗取新农合资金。

根据法院审理结果，从2011年2月至2012年底，延平区医院共套取新农合资金等共计182万余元，并将这些钱以绩效工资、补贴等名义，私分给各科室医务人员。

管控从何处下手

北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩告诉财新记者，目前整治医保诈骗乱象时，主要采取的是事后追究的手段，事前监管则处于空白。

刘国恩说，“首先是相关的核查监管系统不健全。比如说了很多年的电子档案、医保数据的全信息化，以及打通医院的大数据系统等等，如果这些信息系统不能建立、互相联通的话，当医患进行不正当的合盟时，就会使第三方支付出现比较大的问题”。

他建议，可以通过几个平台的联通进行事前核查，对可疑情况拒付资金，然后在此基础上进行人工随机抽查。“如果有漏网之鱼再重罚，严格按照人大的法律，多管齐下治理问题”。

此外，从医院角度看，医保资金在支付给医疗服务机构的时候，并未形成一个正向的激励机制。刘国恩解释，所谓激励机制，就是要完善医保的支付手段，使医疗机构能够从管理好支付费用、实现节约的过程中，获得补充和更多的收益，形成“费用管理越好、越有效，年终收益也更多”的局面。如此一来，便能向医疗机构提供节约医保用度的正向激励。但刘国恩坦言，光有激励机制也不能完全解决“医患合盟”的难题。

黄二丹也说，“性质非常恶劣的恶意骗保事件，其实不是特别多”，“但是扩大指针、让原本可以在门诊治疗的（病人），住院治疗了，消耗更多的医保统筹账户资金”等现象仍然比较普遍，“这部分更需要引起关注”。

相关新闻：

【绿色发展看河北】保定大力实施“绿满太行”攻坚行动

（砥砺奋进的五年）推进“两学一做”学习教育常态化制度化 为抓

石家庄地铁建设摄影作品亮相平遥国际摄影大展

3天后！雄安新区将惊艳世界

今起铁路调图 “复兴号”问鼎全球最快 涉及到河北这几个站点