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省保协保护消费者权益专栏

健康险理赔，应注意免责范围

健康险越来越受到重视，但与此同时，很多人对于健康险的认知尤其是理赔也特别容易产生偏差。业内人士提醒，健康险的理赔应注意以下三类问题。

健康险赔付重要前提——注意免责范围

案例：王女士在投保住院医疗保险时，对于保险营销员询问的过往病史，均告知无异常。后因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。经调查，她在投保前曾因该病住院进行治疗。保险公司以“投保前未治愈疾病不在保险范围”为由拒绝赔偿。

解读：《保险法》第十六条第一款规定——订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第四款规定——投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，保险公司的拒赔是合理的。

宽限期内未交保费仍可获得理赔

案例：2015年1月10日，赵先生投保了定期人寿保险和附加住院医疗保险，保险期15年，每年1月10日为保险费交费日。第二年，赵先生一直没空去办理交费。2016年1月18日，赵先生骑摩托车不慎摔伤，担心未交第二年的保险费，这次事故住院治疗费用不能得到赔偿。

解读：赵先生这种情况可以获得赔偿，因为保险交费设有宽限期。宽限期是指到了保险费交费日，如果投保人不能按时交纳保费，自交费日之后的一定时间内投保人都可以随时交纳保险费，期间发生保险事故的，保险公司承担保险责任，但在给付保险金时将扣减所欠交的保险费。宽限期一般为60日，具体以保险合同的约定为准。另外，需要消费者注意的是，短期保险，如意外险是没有宽限期的。

观察期内出险保险公司不予赔付

案例：王先生在2015年6月投保了保险公司的重大疾病保险，经过保险公司的全面体检，顺利投保，当年8月在医院查出胃癌晚期，保险公司以未出观察期为由拒绝赔偿。

解读：保险公司对重大疾病险和医疗险都设定了观察期，即保险合同生效后，还需一段观察期，各险种时间不一样，一般来说，疾病住院险是30天，重大疾病险是90天或者180天。如果在这期间患重大疾病或者病逝，保险公司不予理赔。王先生6月投保，8月便查出了胃癌，发病时尚在他投保险种的180天观察期内，所以保险公司有理由拒绝赔偿。

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